000503海虹控股资产重组最新消息
≈≈国新健康000503≈≈(更新:21.08.31)
★2021年中期
●董事会报告对整体经营情况的讨论与分析:
一、报告期内公司从事的主要业务
报告期内，公司按照“一体两翼、双轮驱动、数字赋能、健康生态”战略
规划确定的发展目标和业务方向，紧紧围绕“健康中国”国家战略及“三医联动”改
革要求，以数字医保为体，数字医疗、数字医药为两翼构建基本盘，聚焦医保基金综
合管理服务、医疗质量安全服务、药械监管服务三大业务方向，不断推动机制创新，
深入挖掘数据价值，积极开展投资合作，打造数字+医疗+保险+医药的闭环，致力于
成为数字医保领航者，数字医药、数字医疗建设者，互联网健康保障服务创新者，成
为一流的医疗健康保障服务公司。
（一）报告期内主要业务情况
1.数字医保
（1）基金监管
国新健康顺应国家深化医疗保障制度改革需求，通过信息化的审核引擎，
结合医学药学临床知识库，依据数字化的审核规则，对医疗费用明细进行快速、标准
、规范、逐单、逐项的自动审核。此外，在传统基于结算数据监管的基础上，积极引
入生物识别、影像分析、卫生统计、大数据分析和人工智能技术，搭建一体化的监管
信息采集平台。同时建立医疗保障信用评价体系，对就医行为高度可疑的参保人重点
监控，实现对医保基金使用全环节、全流程、全场景监控，助力各地严厉打击欺诈骗
保行为。建立严密有力的基金监管机制，切实维护医保基金安全、提高基金使用效率
，有效适应“互联网+医疗”等新服务模式发展需要。智能监管业务包括三个主要方
面，分别是智能审核、大数据反欺诈和信用评价。
①智能审核服务
智能审核服务是由第三方专业机构，通过医保智能审核系统和专业服务团
队，协助医保管理部门实现对所有协议医药机构产生的医保结算单据进行全面、高效
、科学、精准的审核，遏制过度医疗行为，防范基金欺诈风险，对基金管理提供更专
业科学合理审核，使医疗保险基金管理更加安全、科学，支付更趋公平、合理。智能
审核服务是国新健康的基础和核心优势业务，目前覆盖率和技术能力处于国内领先。
国新健康拥有业内领先、具备完全自主知识产权的智能审核引擎，审核速度达到毫秒
级。
②医保大数据反欺诈
医保大数据反欺诈系统围绕定点医药机构、医师技师、参保人等主体的欺
诈风险控制目标而定义，基于海量医保结算、审核和行为数据分析，基于“四个维度
，五个层次”的理念构建了低标准入院等11类欺诈风险识别模型，广泛覆盖目前已知
的风险行为或场景。在医保基金监管领域创新性地提出了风险场景、风险指数、风险
指标、风险分布等概念，对定点医药机构、医师技师、参保人等的风险行为识别与风
险预测，引导欺诈风险打击重点的同时，进一步提升了医保管理部门大数据反欺诈监
管的服务能力，构建起全方位覆盖“点、线、面”的立体医保智能监控体系的防火墙
。
③医保信用监管体系
基于对社会信用体系、医疗保障监管领域政策的深入研究和理解，融入智
能审核领域核心优势，创新性引入大数据征信理念和评价能力，逐步建立起以医疗保
障监管应用为导向，以信用监管制度为保障，以信用信息归集为基础，以信用评价指
标与模型为手段的医保信用监管体系。创新信用监管应用，打通信用信息归集、数据
治理、信用评价、信用应用、信用修复全流程，形成“守信激励，失信惩戒”的医保
信用差异化监管机制。将医保监管从“事后”监管，向“事前”承诺、“事中”管控
、“事后”奖惩方向延伸，构建对医保相关信用主体具有有效约束力的监管环境，夯
实医保监管长效机制。
（2）基金支付
“医保支付方式改革”是目前医疗保障制度改革的重要内容，通过改变现
有“按项目付费”为主的支付方式，医保向医疗服务提供方由“按量付费”转为“按
质付费”，实现医保精准支付，发挥医保支付杆杠作用，充分调动医疗机构的内生动
力。目前推进的“疾病诊断相关分组（DRGs）付费”、“基于大数据的病种分值付费
（DIP）”，以及“门诊APG付费”等支付方式改革，都是遵循“总额控制下的多元复
合式医保支付方式”的改革思路，在全国范围内大力推进。
①疾病诊断相关分组（DRGs）付费服务
建设总额控制下的按疾病诊断相关分组（DRGs）付费的医保支付体系是对
国家医保支付方式改革政策的实际落实，是提升医保经办能力，提高医保基金使用效
率的重要举措，同时结合大数据监管，聚焦DRG支付方式带来的基金监管挑战，利用
新技术解决DRG支付下的欺诈骗保以及基金支付的实时监控问题。通过该项目的落实
可切实有效地实现基金日常支付管理的科学化和规范化，可紧密贴近医保实际经办工
作需求，不断进行动态优化调整，持续发挥良好地社会效益和经济效益。
②基于大数据的病种分值付费（DIP）服务
基于大数据的病种分值付费改变了以样本推算总体的仿真、预测乃至精算
模式，利用真实、全量数据客观还原病种全貌，通过对疾病共性特征及个性变化规律
的发现，建立医疗服务的“度量衡”体系，较为客观地拟合成本、测算定价，其科学
性和精细化，可有效支撑医保支付方式改革目标的实现。
③门诊APG付费服务
国新健康长期深耕医保支付领域，勇于创新实践，自2017年起即开始门诊A
PG付费的相关研究，并与金华市医保部门合作，于2021年1月，共同推出了全国首创
、唯一的的APG点数法门诊付费模式。该模式与家庭医生签约、医共体建设等政策紧
密衔接，是实现医保基金全方位管理，以支付方式改革促进三医联动、分级诊疗的重
要抓手，为国家医保局下一步推进门诊支付方式改革工作提供先行经验。
（3）省级医保信息化服务
①支付方式管理系统
以国家医疗保障支付方式管理子系统为基础，融入国新健康在医保支付方
式管理领域多年经验。通过对统筹区支付方式信息采集和分析，实现统筹区多种医保
支付方式信息和详细算法配置，为大数据应用、公共服务、信用评价提供数据支撑。
主要功能包括：支付参数管理、个人待遇支付方式管理、医药机构支付方式管理、国
家支付标准管理、支付政策采集管理、接口管理等。
②智能监管系统
依托国家医疗保障信息平台智能监管子系统，融入国新健康多年来在医保
智能审核、医保基金监管领域的丰富经验，基于国新健康医保知识库、规则库、药品
库、专家库，医疗保障智能监管系统主要提供知识库管理、规则库管理、规则引擎管
理、智能审核管理、药品进销存管理、统计分析、API服务等功能，并结合大数据反
欺诈与医保信用评价，创新性打造医保基金智能监控组合模式，提升医保对医疗费用
与质量双控能力。
2.数字医疗
（1）区域医疗服务质量监管服务
区域医疗服务质量监管服务概括为“一个平台、两个体系、三个层级”，
一个平台为区域医疗服务智能监管平台；两个体系指卫生主管部门的医疗服务监管系
统和医疗机构的智能监控系统；三个层级指“省-市-县”三个层级逐步开展建设。最
终实现有效约束医生的不合理医疗服务行为，有效评价区域内各医院、各专业科室、
临床医生的服务质量，辅助卫生主管部门及医疗机构管理部门科学决策，促进区域医
疗服务质量的提升。
（2）医院大数据医疗运营管控服务
医院大数据医疗运营管控服务体系是国新健康依托多年医保管理专业服务
经验，结合医院、医保、医疗服务与运营管理存在的痛点及实际需求，为医院用户构
建的一套适用于复合付费改革政策条件下实现医院收益、成本、服务、质量的最优均
衡的信息化支持工具。通过该系统在医院的使用与配套服务，可以有效提升病案首页
数据质量，实时动态管控风险和医疗行为，对医院病例智能分组、病组分值测算以及
多维度的病组结算差额分析和医疗效果评价，在保证医疗质量的前提下，合理优化医
疗成本，帮助获得良好的经济与社会效益，同时为医院的运营预算管理与全面绩效管
理提供必要的数据支持。
①分组智能检测预警系统（DRG/DIP）
辅助国家医保局DRG/DIP支付方式改革和国家卫健委DRG绩效管理等政策落
地，实现诊间DRG/DIP分组管理和风险预测、实时动态费用监控、及时科学的成本管
理，并对可能发生的违规诊疗行为进行大数据预警，有效达成院内精细化管理、临床
路径管理、运营质量管理的协同，提升运营管控效率。
②医院智能管理系统(DRG/DIP)
通过DRG/DIP病组管理，实现医保支付结算、病组费用结构变化、病组控费
主因定位等分析管理；结合DRG/DIP监管需求建立多指标综合预警模型；基于绩效评
价模块为医院提供基于DRG/DIP的绩效考核参考依据；并采用多维综合指标和规则体
系提供可视化界面的文字总结提示。融合大数据算法科学、人工智能算法、丰富的知
识库和规则库等前沿智库应用经验，同时满足从全院宏观管理到科室、主诊组、医师
不同层级的管理需求，打造精细化管理、医疗服务质量管理、基金监管、绩效管理等
一体化专业管理平台。
③病案质控智能管理系统
一键智能定位、精准识别、批量审核反馈病案问题，具有多维度、多层次
统计分析功能，同时显示病案校正前后分组变化对比分析。协助医疗机构立足可持续
长期学科发展需要，通过智能化方法和工具合理评估支付标准偏差，辅助医院精准提
升病案填报质量，提升病案及各科室整体数字化、智慧化和协同管理，有效加强质控
效率和智能管理水平。
④医院诊间辅助系统
基于多年服务积累形成的政策规则库、临床规则库、药品规则库等知识体
系，结合参保人既往就医情况，在医生处方过程中实现实时审核和事前提醒，有效控
制不合理医疗行为，实现院内事前风险防控。能够有效辅助医院规范诊疗行为，提升
医保基金使用效率，提高院内精准管理效果和科学管理水平。
3.数字医药
（1）药械智慧监管服务
①“互联网+电子政务”：政务资源整合服务、药械安全标准服务、数据公
众服务、企业信用服务、全程电子审批服务；②“互联网+药械监管”：药械安全执
法服务、药械安全检验检测数据服务、药械安全生产质量数据服务、药械监管决策指
挥服务、药械监管SOP标准服务；
③“互联网+质量追溯”：药械临床监测评价服务、药械质量数据服务、社
会共治服务、药械安全预警监测服务、药械安全质量追溯服务。
基于三大监管服务体系，提供一体化协同服务，建立各级药械监管部门的
互联互通、信息共享、业务协同、统一高效的药械监管信息化系统，促进药械监管能
力和服务水平的不断提升。
（2）互联网+企业服务
国新健康依托IT技术，建立平台化、集约化、合规化的企业专用服务通道
，实现办事信息化服务于互联网+电子政务有效衔接。同时，高度协同卫生监督机构
、医疗单位、生产商、配送商等产业链上下游，实现医药供应链的数字化转型。供应
链通过资源整合和流程优化，促进产业跨界和协同发展，加强从生产到消费等各环节
的有效对接，降低企业经营和交易成本，促进供需精准匹配和产业转型升级，全面提
高产品和服务质量。
（3）互联网+药店服务
①药品及医疗器械进销存应用管理系统
药品及医疗器械进销存应用管理系统是一套面向药品及医疗器械零售企业
的应用管理系统，涵盖了企业经营中的库存管理、销售管理、采购管理、财务管理、
客户管理和协同办公等功能。
②药店智能审方服务系统
通过改造各定点药店医保刷卡系统接口，在药店营业员为参保人进行刷卡
结算时调用事前审核服务，通过规则引擎进行审核，对违规及可疑的单据在电脑操作
系统上给予提醒。
4.创新业务
（1）处方流转服务
处方流转服务是以患者为核心，联合地区卫健委、医保局、药监局部门以
及医院、药店等共同参与，实现医疗机构处方信息、医保结算信息和药品零售消费信
息的互联互通、实时共享的信息化系统。处方共享平台可辅助将医院药房承担的药品
供给、药事服务等逐渐释放到以零售药店为主的其他药品流通渠道，在保障患者购药
需求的同时，让医院专注于医疗服务。处方共享平台基于四大核心能力（包括药品追
溯及药品保障能力建设、医疗服务及药学服务能力建设、药品便民服务能力建设）为
相关方提供智能化处方分配、专业药师服务、全过程监管服务、药品质量追溯、药店
评价服务、居民健康档案基础上，实现在线续方过程。
（2）慢病管理服务
慢病健康管理服务，利用互联网与大数据工具，整合互联网门诊特殊慢性
病评审、互联网+慢病管理服务、医保支付方式改革服务及流程监督服务，打造慢病
健康管理综合服务平台。
（3）商业健康保险服务平台
①核保调查
国新健康的保险服务平台汇聚了本地区医院的就诊医疗数据，商业保险公
司基于国新健康风控引擎系统返回的核保调查结论进行核保，对参保人进行后续承保
行为或拒保。
②理赔调查
国新健康的保险服务平台可以提供商业保险公司的理赔调查申请，为商业
保险公司控制理赔的风险。根据查询的参保人基本身份信息查询参保人在本地区的就
诊医疗数据，结合国新健康的风控引擎系统，给出理赔调查结论。
③理赔服务
国新健康的保险服务平台提供快速理赔综合业务，解决商业保险公司理赔
慢、体验差、时效低的问题。被保险人只需在移动端轻点“申请理赔”按钮，平台立
即将被保险人在本地区的就诊医疗传输到商业保险公司，免去被保险人提交就诊单据
的操作，被保险人可以快速获得理赔款。
（4）保险直付理赔服务
保险赔付作为体现保险保障服务的重要体现环节，长期以来一直存在保险
理赔难、理赔慢的行业诟病，而商业健康保险由于其产品医疗保障服务特性，其出险
理赔的频次远远高于商业保险其它类别的产品。一方面是高频次保险理赔需求，一方
面是理赔难、理赔慢的行业现实，随着互联网技术的发展和保险行业自身服务的升级
，使用健康保险第三方即时结算系统，直面健康保险用户理赔痛点，为健康保险客户
提供保险直付理赔服务。
（二）报告期内经营情况
1.行业及政策环境
国家医保局以深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革
的意见》为核心，持续推进医保支付方式和基金监管等重点领域改革，启动区域点数
法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点工作并发布《国家医疗保障按病种分值付
费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）》，将DIP与DRG试点工作并行作为深
入推进医保支付方式改革的主要抓手。此外，按照《关于建立健全职工基本医疗保险
门诊共济保障机制的指导意见》要求，进一步完善适合门诊就医特点的付费机制。围
绕《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》及《医疗保障基金使用监
督管理条例》，持续开展大数据实时动态智能监控，积极引入第三方监管力量，进一
步加强医保基金监管能力建设。同时，国家卫健部门也在加强医院精细化管理、服务
质量管控等方面密集发布了一系列政策，包括《三级医院评审标准（2020年版）》、
《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》、《公立医院内部控制管
理办法》、《关于印发病案管理质量控制指标（2021年版）的通知》等，对公立医院
规范化、精细化管理提出了更高要求，推动医疗保障和医药服务高质量协同发展。
在此背景下，公司在报告期内，围绕核心战略目标和经营计划，积极采取
应对措施，加大市场开拓力度，实现主营业务稳健发展。
2.坚持战略引领，明晰公司发展路径
公司按照“一体两翼、双轮驱动、数字赋能、健康生态”战略规划部署要
求，明确了公司未来3至5年内的发展目标和业务方向。公司业务布局以数字医保为体
，以数字医疗、数字医药为两翼，借助创新业务平台赋能数字医保，数字医疗和数字
医药业务。在数字医保方面，以医保基金综合管理服务为基础，聚焦“医保+商保”
两大支付方，推动医疗保险体系智慧化建设；在数字医疗方面，进一步完善医疗机构
运营管理一体化产品和服务，以数字化方式健全医疗机构运营体系；在数字医药方面
，服务药械监管智慧化升级，以数字化工具赋能医药产业价值链。通过内部孵化和外
部投资并举支撑“三医联动”业务快速发展。
3.集聚客户，巩固做强基本盘
（1）数字医保：报告期内，公司持续打造医保领域“基金监管、基金支付
、医保信息化”产品系列，积极推动产品服务体系化、商务营销专业化、交付运维标
准化，加快推进项目落地工作，重点打造项目服务样板，不断提升市场份额及行业影
响力。
目前，智能审核业务已在广东、海南、广西、贵州等省基本实现全省覆盖
，并深入推进第三方服务模式；DRG业务方面，在全国累计已实施DRG支付方式改革地
区中，已服务金华、柳州、佛山、合肥、儋州、梧州、攀枝花等46个地区，市场占有
率保持领先；已在淮安、宿州、镇江、邢台、阿克苏、东营、德阳10余个试点城市开
展DIP服务，快速拓展DIP市场。2021年1月14日，国新健康服务金华医保局成功上线
国内首创、全国唯一的创新项目—APG门诊付费，打造行业标杆，拓展试点示范效应
。同时，公司进一步加大医保信息化市场布局和拓展力度，已中标贵州医保信息化智
能监管子系统和支付方式改革子系统、湖南医保基金监管子系统、湖北医保基金监管
子系统、安徽省支付方式改革子系统、广西支付方式子系统、山东DRG管理子系统等9
个省级医保信息化项目，实现了在医保信息化领域的连续突破，为未来业务拓展和巩
固打下基础。（2）数字医疗：区域医疗服务质量监管服务方面，公司进一步优化区
域医疗服务质量监管平台服务功能、提升互联网医院监管能力，覆盖湖北全省的扩面
工作有序推进中。此外，依据湖北项目经验，已成功落地佛山市医疗服务质量监管平
台项目。2021年7月，在湖北省武汉市举行首届的CHITEC数字医疗健康创新服务优秀
案例大赛的决赛中，由佛山市卫生健康局与佛山市卫生计生统计信息中心、国新健康
联合申报的《广东省佛山市卫生健康综合监管平台的创新实践》案例，荣获大赛一等
奖，为区域平台复制推广提供样板支撑。
医院大数据医疗运营管控服务方面，公司形成以DRG分组预测预警系统、DR
G医院智能管理系统、智能病案校验系统、诊间辅助服务系统为核心的医院端新产品
组合，已在浙江、广西等区域多家医院成功上线，为后续大面积推广创造了条件。除
浙江、广西实现规模部署外，安徽、河南也已打造标杆医院，并联合合作伙伴进一步
扩大标杆效应。
（3）数字医药：报告期内，公司持续提升在药监市场的卡位能力，巩固在
药品医疗器械审批审评系统建设上的优势地位。公司发挥技术优势，先后承接国家药
品监督管理局药品和器械审批系统建设项目，为国家局药品和器械审评审批业务优化
工作提供优质服务，助力国家药品监督管理局互联网+政务服务改革措施的落地，辅
助提升政务服务质量，优化营商环境，促进医药产业发展。公司推动疫苗及高风险品
种生产监管项目落地，在北京、新疆、浙江，逐步实现对药品生产环节、流通环节的
风险智控，打造智慧监管平台标杆。在企业端的业务创新上，国新健康医药协同平台
正式上线，为目前已覆盖1万余家药店客户提供线上线下业务融合服务。
4.创新驱动，赋能创新盘
国新健康应用领先的数据中台技术架构，汇聚集团内部各类数据，通过构
建数据中台作为服务载体，提供数据治理、数据分析和应用服务。融合多年医保、医
疗和医药领域的数据应用经验，达成数据的“汇通用”，对基本盘及创新盘业务进行
数据赋能，为医疗行业提供全方位的解决方案。报告期内，公司不断完善创新产品设
计，保险直赔、快赔业务及处方流转业务取得阶段性进展，为公司互联网健康保障平
台业务提供拓展支撑。其中，温州处方流转平台已支持慢病病种14个，合作服务的医
疗机构213家，在线服务的医务人员超过500位，慢病药品目录5000余种，完成配送的
药品超过31000盒。商保快赔业务已与杭州市卫健委达成战略合作，支撑杭州市卫健
委开展健康大数据应用，将健康医疗大数据服务于居民，解决居民在多层次医疗保障
体系中面临的实际问题，实现医疗服务领域“最多跑一次”的目标。保险直付理赔业
务已与20多家保险公司合作，借助超10万家的连锁药房、网上药房、齿科口腔、体检
中心、中医保健等签约健康医疗卫生机构，已累计服务客户超200万，服务次数超100
0万次，服务客户单位遍布全国近30个省市，服务能力覆盖全国100%县市。
5.持续深化改革，全面提升经营管理能力可持续发展
报告期内，公司进一步加强顶层设计，升级组织架构，完善内控体系，全
面提升企业管控能力。在顶层设计方面，打通“战略-预算-考核-激励”环节，初步
搭建起管控闭环。在组织架构升级方面，坚持战略管控，明确各业务线价值定位和功
能定位，打造授权受控体系，充分发挥业务单元市场营销、产品研发和运营功能，强
化创新能力，提升产品、项目、市场等专业化管理水平。内控体系建设方面，结合公
司逆向混改市场化运营的特点，深化内控制度体系建设，进一步夯实公司管理基础，
引领公司改革不断向纵深发展。
二、核心竞争力分析
国新健康在“三医协同”领域深耕多年，结合国家和行业标准，通过构建完整
的医保、医疗、医药的专业知识体系，运用人工智能、大数据等先进科技手段，逐渐
形成了业内独特的行业竞争力。
（一）核心知识体系
国新健康自进入数字健保领域以来，注重底层数据标准及知识库的建立，经过
近20年持续积累，在实践中不断完善，逐步形成了全面和专业的知识库体系。涵盖医
学知识库、药学知识库、标准数据库和循证医学信息库等，数据总量超过290万条，
而医保基金监管规则信息库约8607万条。
（二）数据管理体系
1.数据处理
依托专业化知识库体系，结合医保政策，应用先进的IT技术，公司自主研发了
毫秒级医保智能审核引擎，可实现自动逐单智能审核，全单无遗漏，充分满足医保市
级乃至省级统筹的大规模并行数据审核要求。
2.数据技术
与业内专家、组织及优秀企业交流合作，通过设立联合实验室，积极探索大数
据、人工智能、知识图谱等技术应用，进一步提升公司标准化数据服务和医疗大数据
处理能力。
3.数据应用
在医保基金综合服务方面，提供专业化DRG、DIP、APG的综合应用（国内唯一）
，覆盖了住院和门诊按病种（病组）支付，并实现基金支付全过程大数据动态监管；
在国家药监深化审评审批制度改革及监管创新方面，建设了基于药械审评要点的智能
引擎，创新数字化药监及疫苗与高风险生产监管与追溯；在推动公立医院高质量发展
方面，结合国新健康在医保DRG领域的实践经验，形成了独特的区域医疗机构的病案
质控、科学运营、精准绩效管理的数字化价值医疗数据服务能力。
（三）人才支撑体系
公司通过内部培养和外部引进，不断扩充和培养骨干队伍。其中，临床专业团
队，涵盖心内、消化、呼吸等临床所有科室，其中主治医师以上占团队人数的74%；
标准数据团队，近半的人员拥有硕士及以上学历，约65%的人员拥有执业医师或执业
药师资格证，所有人员具备多年的医药行业数据标准化经验和数据库积累经验。以尊
重和实现人才价值为导向，构建起强大、专业的大数据研发团队，为公司不断注入创
新活力。
同时，公司重视外部科研合作，设立国新健康研究院，建立学术交流平台，汇
聚国内公共财政、卫生经济、医保、医药、医疗、公共卫生、大数据等方面的专家资
源，致力于宏观政策和行业发展的研究，推动公司技术创新和业务创新，为公司发展
提供相关决策咨询及战略规划。
（四）知识产权管理体系
公司已成功自主研发并获得包括知识库管理系统、规则管理系统、智能审核引
擎系统、医保基金智能管理系统、医保大数据监管服务系统、疾病诊断相关分组（DR
Gs）付费系统、基于大数据的病种分值付费（DIP）、门诊APG支付系统、医疗质量智
能监控系统、分组智能检测预警系统、处方流转平台、慢病处方运营管理平台、商保
快赔系统、商业保险药房理赔直付系统等在内的150余项著作权，均已获得计算机软
件著作权登记证书，且已申请10项专利。
三、公司面临的风险和应对措施
（一）竞争风险：公司率先在国内开展健康保障服务业务，占据先发优势。行
业加速、扩容发展，也吸引了各路资本介入，成为各大公司的布局重点，市场竞争日
趋激烈。公司将持续沉淀核心竞争力，优化产品升级，创新市场开拓模式和业务运营
模式，推动公司健康持续发展。
（二）财务风险：随着公司业务拓展和深化，公司需对人才结构进行优化，加
大中高端人才延揽力度，人力成本有所上升，存在一定财务风险。公司将实施全面预
算管理，强化资源成本意识，推动人力资源管理由事务型向战略支撑型转变，加强员
工的梯队建设，打通以业绩提升为导向的预算、考核、激励机制，从而降低财务风险
。
（三）行业政策变化风险：随着新医改的逐步深入，多项政策推动新医改实施
，促进了行业快速发展，但也带来很多不确定性。公司将密切关注国家政策走势，加
强对政策的把握和理解，通过优化业务结构及提升治理水平，积极应对行业政策变化
带来的机遇和挑战。
★2020年年度
●董事会报告对整体经营情况的讨论与分析:
一、概述
（一）行业及政策环境
2020年，国家医保局以深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障
制度改革的意见》为核心，持续推进医保支付方式和基金监管等重点领域改革，启动
区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点工作并发布《国家医疗保障按病
种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）》，将DIP与DRG试点工作并
行作为深入推进医保支付方式改革的主要抓手。此外积极探索推进门诊共济保障机制
建设并广泛征求意见，提出要完善适合门诊就医特点的付费机制。围绕《关于推进医
疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，持续开展大数据实时动态智能监控，积
极引入第三方监管力量，进一步加强医保基金监管能力建设。同时，国家卫健部门也
在加强医院精细化管理、服务质量管控等方面密集发布了一系列政策，包括《三级医
院评审标准（2020年版）》《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见
》《公立医院内部控制管理办法》《关于印发病案管理质量控制指标（2021年版）的
通知》等，对公立医院规范化、精细化管理提出了更高要求，推动医疗保障和医药服
务高质量协同发展。
在此背景下，公司在报告期内克服新冠肺炎疫情影响，围绕核心战略目标
和经营计划，积极采取应对措施，加大市场开拓力度，实现主营业务稳健发展。
（二）明确战略方向，清晰战略发展路径
2020年7月，公司制定以“一体两翼、双轮驱动、数字赋能、健康生态”为
核心内容的战略规划，以数字医保为体，数字医疗、数字医药为两翼构建基本盘，以
互联网健康保障服务平台和生态打造创新盘，依托产业经营和资本运营双轮驱动，深
入挖掘数据价值、积极开展投资合作、不断推动机制创新，以健康医疗大数据为抓手
，以老百姓的健康守门人为方向，打造数字+医疗+保险+医药的闭环，成为数字医保
领航者，数字医药、数字医疗建设者，互联网健康保障服务创新者，聚焦医保基金综
合管理服务、医疗质量安全服务、药械监管服务三大业务方向，致力于成为一流的医
疗健康保障服务公司。通过战略规划，进一步明确了公司未来3至5年内的发展目标和
业务方向。同时，公司进一步提升战略管理能力，通过战略解码达成战略目标指标分
解，制定战略解码监控及战略评估机制，并结合公司的全面预算管理，确认战略发展
实施路径。
（三）集聚客户，巩固做强基本盘
1.数字医保：报告期内，公司聚焦客户，梳理既有产品和服务，持续打造
医保领域“医保精准支付第三方服务、医保大数据智能监控服务”产品系列，积极推
动产品服务体系化、商务营销专业化、交付运维标准化，加快推进项目落地工作，重
点打造项目服务样板，不断提升市场份额及行业影响力。
目前，智能审核业务已在广东、海南、广西、贵州等省基本实现全省覆盖
，并深入推进第三方服务模式；DRG业务方面，在全国累计已实施DRG支付方式改革地
区中，已服务金华、柳州、佛山、合肥、儋州、梧州、攀枝花等43个地区，市场占有
率保持领先；DIP业务方面，已中标淮安、宿州、镇江、邢台、阿克苏、东营、德阳7
个试点城市，此外，中标成都、昭通等非试点城市，快速拓展DIP市场。2021年1月14
日，国新健康服务金华医保局成功上线国内首创、全国唯一的创新项目—APG门诊付
费，成为行业内唯一具备“DRG+DIP+APG”即住院到门诊支付方式改革综合支持能力
的企业，为未来在支付方式改革领域建立综合优势奠定了基础。同时，公司加大医保
信息化市场布局和拓展力度，中标贵州医保信息化智能监管子系统、广西支付方式子
系统、山东DRG管理子系统和湖南基金监管子系统，实现了在医保信息化领域的连续
突破，为未来业务拓展和巩固打下基础。截止本报告披露日，公司医保端市场覆盖统
筹区增长至190个，数字医保业务实现营业收入112,852,586.08元，同比增长66.74%
。
2.数字医疗：区域医疗服务质量监管服务方面，公司进一步优化区域医疗
服务质量监管平台服务功能、提升互联网医院监管能力，覆盖湖北全省的扩面工作有
序推进中。此外，依据湖北项目经验，已成功落地佛山市医疗服务质量监管平台项目
，为区域平台复制推广提供样板支撑。
医院大数据医疗运营管控服务方面，公司形成以DRG分组预测预警系统、DR
G医院智能管理系统、智能病案校验系统、诊间辅助服务系统为核心的医院端新产品
组合，已在浙江、广西等区域多家医院成功上线，为后续大面积推广创造了条件。除
浙江、广西实现规模部署外，安徽、河南也已打造标杆医院，“多点开花”的趋势正
在形成。2020年数字医疗业务实现收入近4,000万元，同比增长119.45%。
3.数字医药：报告期内，公司持续提升在药监市场的卡位能力，巩固在药
品医疗器械审批审评系统建设上的优势地位。公司发挥技术优势，先后承接国家药品
监督管理局药品和器械审批系统建设项目，为国家局药品和器械审评审批业务优化工
作提供优质服务，助力国家药品监督管理局互联网+政务服务改革措施的落地，辅助
提升政务服务质量，优化营商环境，促进医药产业发展。公司推动疫苗及高风险品种
生产监管项目落地，在北京、新疆、浙江，逐步实现对药品生产环节、流通环节的风
险智控，打造智慧监管平台标杆。在“2020智慧监管创新大会”上，公司服务的北京
京药通、浙江药品风险预警防控、河北药品监管决策指挥平台及新疆药品智慧监管平
台四个项目入选全国十大创新项目。
在企业端的业务创新上，国新健康医药协同平台正式上线，为目前已覆盖1
万余家药店客户提供线上线下业务融合服务。2020年，数字医药业务实现营业收入54
,939,372.84元，同比增长26.38%。
（四）创新驱动，赋能创新盘
公司聚焦行业与技术前沿，沉淀公司数据资源、技术能力，探索数据应用
场景，坚持产品创新和业务模式创新，着力提升B端、C端业务占比。公司进一步发挥
数据治理及专业化知识体系建设能力，应用大数据、人工智能等技术，依托公司在医
保、卫健、药监领域的优势，服务公司战略布局，在互联网医保、互联网医药、互联
网医疗等领域和方向，进行创新和探索。通过建立三医数据标准融合探索机制，打造
数据服务能力的基础；通过北大联合实验室，探索人工智能新技术，运用机器学习、
自然语言学习、构建知识图谱等，探索专业服务与AI新技术结合的能力创新；持续输
出具有市场应用场景和盈利空间的创新性产品和服务。报告期内，公司不断完善创新
产品设计，保险直赔、快赔业务及处方流转业务取得阶段性进展，为公司互联网健康
保障平台业务提供拓展支撑。
（五）持续深化改革，全面提升经营管理能力可持续发展
报告期内，公司沿着“一体两翼、双轮驱动、数字赋能、健康生态”的战
略逻辑，加快布局发展，聚焦客户，升级调整组织架构，明确各业务线价值定位和功
能定位；进一步强化战略引领，强化创新能力，提升产品、项目、市场等专业化管理
水平，推动专业化运作，有力支撑公司战略规划深化落地。
2020年，公司着力优化管理体系建设，有效防控经营风险，整体经营呈现
良好发展态势，实现营业收入207,372,157.90元，同比增长59.62%。
二、核心竞争力分析
国新健康在“三医协同”领域深耕多年，结合国家和行业标准，通过构建
完整的医保、医疗、医药的专业知识体系，运用人工智能、大数据等先进科技手段，
逐渐形成了业内独特的行业竞争力。
（一）核心知识体系
国新健康自1999年进入三医领域，建立底层数据标准及知识库体系，经过
近20年持续运转，在实践中的不断积累完善，逐步形成了全面、专业的“四库二十四
系统”知识体系，被业界称为“四库全书”。“四库”即临床知识库、药品信息库、
医保政策库、医疗专家库；“二十四系统”是在“四库”基础上开发出的业务领域系
列产品。
（二）人才支撑体系
公司通过内部培养和外部引进，不断扩充和培养骨干队伍。其中，临床专
业团队，涵盖心内、消化、呼吸等临床所有科室，其中主治医师以上占团队人数的74
%；标准数据团队，近半的人员拥有硕士及以上学历，约65%的人员拥有执业医师或执
业药师资格证，所有人员具备多年的医药行业数据标准化经验和数据库积累经验。以
尊重和实现人才价值为导向，构建起强大、专业的大数据研发团队，为公司不断注入
创新活力。
同时，公司重视外部科研合作，设立国新健康研究院，建立学术交流平台
，汇聚国内公共财政、卫生经济、医保、医药、医疗、公共卫生、大数据等方面的专
家资源，致力于宏观政策和行业发展的研究，推动公司技术创新和业务创新，为公司
发展提供相关决策咨询及战略规划。
（三）数据处理能力
在强大的人才支撑体系及专业化知识库体系基础上，结合医保政策，依托
先进的IT技术，公司自主研发了毫秒级医保智能审核引擎，并在去年全面升级为基于
分布式计算和分布式存储可高效部署的云智能引擎，速度提升50%以上，可实现自动
逐单智能审核，全单无遗漏，充分满足医保市级乃至省级统筹的大规模并行数据审核
要求。
（四）数据技术能力
公司与业内专家、组织及优秀企业交流合作，积极探索大数据、人工智能
、知识图谱等技术应用，与北京大学软件工程国家工程研究中心设立联合实验室，积
极探索大数据、人工智能、知识图谱等技术应用，进一步提升公司标准化数据服务和
医疗大数据处理能力。
（五）数据应用能力
国新健康在国家医保支付方式改革的全面推广过程中，不但最先布局，而
且是国内唯一在DRG、DIP、APG的综合应用方面，覆盖了住院和门诊按病种（病组）
支付的服务商。在为医保基金统筹单位提供专业服务的过程中，每年处理190个统筹
区定点医疗机构实时诊疗数据；在国家药监深化审评审批制度改革，推进监管创新方
面，建设了基于药械审评要点的智能引擎，创新数字化药监及疫苗与高风险生产监管
与追溯；在推动公立医院高质量发展方面，结合国新健康在医保DRG领域的实践经验
，形成了独特的区域医疗机构的病案质控、科学运营、精准绩效管理的数字化价值医
疗数据服务能力。同时，国新健康严格遵守数据应用规则要求，不断丰富服务内容、
服务手段，提高服务质量，打造形成了完整的服务三医领域的综合管理服务模式。
（六）知识产权
目前，公司已成功自主研发并获得包括APG门诊基金结算系统、慢病处方运
营管理平台、商业保险药房理赔直付系统、医疗质量与运营管控系统、智能编码映射
管理系统、智能病案检验系统等在内的130余项著作权，均已获得计算机软件著作权
登记证书；此外，公司已提交9项专利申请，其中6项专利已进入实质审查阶段，3项
专利为受理阶段。
三、公司未来发展的展望
（一）行业及政策环境
2021年1月，国务院正式公布《医疗保障基金使用监督管理条例》，结合国
家医保局发布的医疗机构和零售药店医保定点管理办法，在法律法规层面为基金使用
监管各参与主体行为提供了规范指引，有助于进一步规范医保第三方服务内容和市场
秩序，也为国新健康不断规范、提升第三方服务的专业性、精准性和效益性提供了重
要指导。2月，中央深改委审议通过《关于推动公立医院高质量发展的意见》，提出
强化体系创新、技术创新、模式创新、管理创新，以高质量发展为主题推动公立医院
改革进入新阶段。同时审议通过《关于全面加强药品监管能力建设的实施意见》，要
求深化药品审评审批制度改革，推进监管创新。结合近期发布的“十四五”规划纲要
中关于健康中国和数字中国的建设规划，预计“十四五”时期国家将进一步推进医药
卫生体制改革和多层次医疗保障制度建设，出台更为积极有效的政策改善数字化发展
环境，对于公司持续推进健康保障服务，加快布局数字医疗、医药产业发展具有重要
意义。
（二）公司2021年的主要经营思路
2021年，公司将通过优化组织架构及资源配置机制，创新市场开拓模式，
打通以业绩提升为导向的预算、考核、激励机制，激发内生动力，做好G端业务卡位
，发力B端业务提升收入，创新C端业务拓展空间，加快实现高质量发展。2021年，将
重点做好以下工作：
1.坚持战略引领，优化战略路径
坚持“一体两翼、双轮驱动、数字赋能、健康生态”的发展战略，加强创
新业务模式研究和探索，进一步优化战略目标实现路径。聚焦客户，匹配相应的产品
体系、业务体系，进一步优化资源配置，实施组织架构调整，强化创新能力，提升产
品、项目、市场等专业化管理水平，保障战略执行落地。
2.巩固基本盘，提升创新盘，优化业务布局
按照公司战略部署，坚持服务三医领域，优化产品升级，稳步提升投入产
出水平，紧抓重点项目落实及重点市场落地，巩固基本盘核心业务，进一步提升市场
占有率；深挖业务核心价值，探索政府端业务间互补互动，创新客户需求，以提升客
户价值为导向，做深做实基本盘。
全力扩大机构端业务覆盖面，夯实院端运营管理服务、药店智慧服务、处
方流转服务、商业保险第三方服务等现有业务的建设成效，扩大业务规模，为互联网
医保、互联网医药、互联网医疗等创新盘业务运营模式打下基础，探索平台化运营新
模式，寻求市场新突破，推进创新业务发展，扩展利润增长空间。
3．创新赋能，优化产品体系
聚焦行业与技术前沿，沉淀公司数据资源、技术能力，面向公司未来3-5年
长远发展，建立创新和产品管理统筹管理机制。基于业务场景，形成产品和业务创新
闭环，提升面向客户的快速响应能力。
在数字医保方面，公司将进一步提升信息化建设能力及数据服务能力，以
第三方专业服务模式，进一步完善医保精准支付第三方服务、医保大数据智能监控服
务产品系列。
在数字医疗方面，聚焦复合付费改革及医院运营管理需求，形成医院收益
、成本、服务、质量的最优均衡的产品体系，进一步提升产品附加值。
在数字医药方面，立足药械智慧监管服务，持续完善综合性智慧监管平台
，提升协同服务平台服务能力，为创新企业服务和智慧药店服务体系建设奠定基础，
创造新的业务增长点。
在新业务方面，聚焦互联网医保、互联网医药、互联网医疗，着力加强数
据标准化、数据分析、数据服务能力建设，深入探讨数据服务领域新机会、新模式。
4．经营管理方面
公司坚持以党的全面领导为统领，进一步提升战略管理能力，优化公司组
织架构。公司以客户为中心，明确各业务线价值定位和功能定位，强化创新能力，提
升产品、项目、市场等专业化管理水平，提升运行效率，进一步推动专业化运作。强
化企业宣传，推进品牌建设，增强品牌核心竞争力；提升人才队伍能力，加快优秀人
才资源引进和集聚，强化人才梯队建设；推动激励约束机制改革，激发内生动力，持
续提升企业凝聚力和向心力；全面推动公司党建、业务、经营、管理持续稳健发展。
5．技术创新方面
公司将统筹共性数据、技术、平台建设，积极推动技术中台和数据中台建
设，支撑各业务产品创新和发展。持续探索和完善三医数据标准融合机制，夯实底层
数据联动基础，提升数据治理能力和服务能力；进一步完善知识体系，利用人工智能
、数据挖掘、边缘计算等新技术，提升知识输出能力，优化数字化服务方式，为基本
盘和创新盘业务发展提供技术支撑。提升医保云平台服务能力，加强信息化建设支撑
能力；通过优化调整规则体系，强化新一代智能审核引擎服务能力。针对医保支付方
式改革的全面推广和医保基金大数据反欺诈的迫切需要，在医学知识图谱的研发和业
务模型建立方面依托与北京大学软件工程国家工程研究中心的联合实验室，持续优化
基于大数据的创新技术模型。基于智慧药监服务平台基础，加快协同平台服务功能拓
展，进一步探索药企及药店数据服务模式。
=========================================================================
免责条款
1、本公司力求但不保证数据的完全准确，所提供的信息请以中国证监会指定上市公
司信息披露媒体为准，维赛特财经不对因该资料全部或部分内容而引致的盈亏承
担任何责任。
2、在作者所知情的范围内，本机构、本人以及财产上的利害关系人与所评价或推荐
的股票没有利害关系,本机构、本人分析仅供参考,不作为投资决策的依据，维赛
特财经不对因据此操作产生的盈亏承担任何责任。
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★2021年中期
●董事会报告对整体经营情况的讨论与分析:
一、报告期内公司从事的主要业务
报告期内，公司按照“一体两翼、双轮驱动、数字赋能、健康生态”战略
规划确定的发展目标和业务方向，紧紧围绕“健康中国”国家战略及“三医联动”改
革要求，以数字医保为体，数字医疗、数字医药为两翼构建基本盘，聚焦医保基金综
合管理服务、医疗质量安全服务、药械监管服务三大业务方向，不断推动机制创新，
深入挖掘数据价值，积极开展投资合作，打造数字+医疗+保险+医药的闭环，致力于
成为数字医保领航者，数字医药、数字医疗建设者，互联网健康保障服务创新者，成
为一流的医疗健康保障服务公司。
（一）报告期内主要业务情况
1.数字医保
（1）基金监管
国新健康顺应国家深化医疗保障制度改革需求，通过信息化的审核引擎，
结合医学药学临床知识库，依据数字化的审核规则，对医疗费用明细进行快速、标准
、规范、逐单、逐项的自动审核。此外，在传统基于结算数据监管的基础上，积极引
入生物识别、影像分析、卫生统计、大数据分析和人工智能技术，搭建一体化的监管
信息采集平台。同时建立医疗保障信用评价体系，对就医行为高度可疑的参保人重点
监控，实现对医保基金使用全环节、全流程、全场景监控，助力各地严厉打击欺诈骗
保行为。建立严密有力的基金监管机制，切实维护医保基金安全、提高基金使用效率
，有效适应“互联网+医疗”等新服务模式发展需要。智能监管业务包括三个主要方
面，分别是智能审核、大数据反欺诈和信用评价。
①智能审核服务
智能审核服务是由第三方专业机构，通过医保智能审核系统和专业服务团
队，协助医保管理部门实现对所有协议医药机构产生的医保结算单据进行全面、高效
、科学、精准的审核，遏制过度医疗行为，防范基金欺诈风险，对基金管理提供更专
业科学合理审核，使医疗保险基金管理更加安全、科学，支付更趋公平、合理。智能
审核服务是国新健康的基础和核心优势业务，目前覆盖率和技术能力处于国内领先。
国新健康拥有业内领先、具备完全自主知识产权的智能审核引擎，审核速度达到毫秒
级。
②医保大数据反欺诈
医保大数据反欺诈系统围绕定点医药机构、医师技师、参保人等主体的欺
诈风险控制目标而定义，基于海量医保结算、审核和行为数据分析，基于“四个维度
，五个层次”的理念构建了低标准入院等11类欺诈风险识别模型，广泛覆盖目前已知
的风险行为或场景。在医保基金监管领域创新性地提出了风险场景、风险指数、风险
指标、风险分布等概念，对定点医药机构、医师技师、参保人等的风险行为识别与风
险预测，引导欺诈风险打击重点的同时，进一步提升了医保管理部门大数据反欺诈监
管的服务能力，构建起全方位覆盖“点、线、面”的立体医保智能监控体系的防火墙
。
③医保信用监管体系
基于对社会信用体系、医疗保障监管领域政策的深入研究和理解，融入智
能审核领域核心优势，创新性引入大数据征信理念和评价能力，逐步建立起以医疗保
障监管应用为导向，以信用监管制度为保障，以信用信息归集为基础，以信用评价指
标与模型为手段的医保信用监管体系。创新信用监管应用，打通信用信息归集、数据
治理、信用评价、信用应用、信用修复全流程，形成“守信激励，失信惩戒”的医保
信用差异化监管机制。将医保监管从“事后”监管，向“事前”承诺、“事中”管控
、“事后”奖惩方向延伸，构建对医保相关信用主体具有有效约束力的监管环境，夯
实医保监管长效机制。
（2）基金支付
“医保支付方式改革”是目前医疗保障制度改革的重要内容，通过改变现
有“按项目付费”为主的支付方式，医保向医疗服务提供方由“按量付费”转为“按
质付费”，实现医保精准支付，发挥医保支付杆杠作用，充分调动医疗机构的内生动
力。目前推进的“疾病诊断相关分组（DRGs）付费”、“基于大数据的病种分值付费
（DIP）”，以及“门诊APG付费”等支付方式改革，都是遵循“总额控制下的多元复
合式医保支付方式”的改革思路，在全国范围内大力推进。
①疾病诊断相关分组（DRGs）付费服务
建设总额控制下的按疾病诊断相关分组（DRGs）付费的医保支付体系是对
国家医保支付方式改革政策的实际落实，是提升医保经办能力，提高医保基金使用效
率的重要举措，同时结合大数据监管，聚焦DRG支付方式带来的基金监管挑战，利用
新技术解决DRG支付下的欺诈骗保以及基金支付的实时监控问题。通过该项目的落实
可切实有效地实现基金日常支付管理的科学化和规范化，可紧密贴近医保实际经办工
作需求，不断进行动态优化调整，持续发挥良好地社会效益和经济效益。
②基于大数据的病种分值付费（DIP）服务
基于大数据的病种分值付费改变了以样本推算总体的仿真、预测乃至精算
模式，利用真实、全量数据客观还原病种全貌，通过对疾病共性特征及个性变化规律
的发现，建立医疗服务的“度量衡”体系，较为客观地拟合成本、测算定价，其科学
性和精细化，可有效支撑医保支付方式改革目标的实现。
③门诊APG付费服务
国新健康长期深耕医保支付领域，勇于创新实践，自2017年起即开始门诊A
PG付费的相关研究，并与金华市医保部门合作，于2021年1月，共同推出了全国首创
、唯一的的APG点数法门诊付费模式。该模式与家庭医生签约、医共体建设等政策紧
密衔接，是实现医保基金全方位管理，以支付方式改革促进三医联动、分级诊疗的重
要抓手，为国家医保局下一步推进门诊支付方式改革工作提供先行经验。
（3）省级医保信息化服务
①支付方式管理系统
以国家医疗保障支付方式管理子系统为基础，融入国新健康在医保支付方
式管理领域多年经验。通过对统筹区支付方式信息采集和分析，实现统筹区多种医保
支付方式信息和详细算法配置，为大数据应用、公共服务、信用评价提供数据支撑。
主要功能包括：支付参数管理、个人待遇支付方式管理、医药机构支付方式管理、国
家支付标准管理、支付政策采集管理、接口管理等。
②智能监管系统
依托国家医疗保障信息平台智能监管子系统，融入国新健康多年来在医保
智能审核、医保基金监管领域的丰富经验，基于国新健康医保知识库、规则库、药品
库、专家库，医疗保障智能监管系统主要提供知识库管理、规则库管理、规则引擎管
理、智能审核管理、药品进销存管理、统计分析、API服务等功能，并结合大数据反
欺诈与医保信用评价，创新性打造医保基金智能监控组合模式，提升医保对医疗费用
与质量双控能力。
2.数字医疗
（1）区域医疗服务质量监管服务
区域医疗服务质量监管服务概括为“一个平台、两个体系、三个层级”，
一个平台为区域医疗服务智能监管平台；两个体系指卫生主管部门的医疗服务监管系
统和医疗机构的智能监控系统；三个层级指“省-市-县”三个层级逐步开展建设。最
终实现有效约束医生的不合理医疗服务行为，有效评价区域内各医院、各专业科室、
临床医生的服务质量，辅助卫生主管部门及医疗机构管理部门科学决策，促进区域医
疗服务质量的提升。
（2）医院大数据医疗运营管控服务
医院大数据医疗运营管控服务体系是国新健康依托多年医保管理专业服务
经验，结合医院、医保、医疗服务与运营管理存在的痛点及实际需求，为医院用户构
建的一套适用于复合付费改革政策条件下实现医院收益、成本、服务、质量的最优均
衡的信息化支持工具。通过该系统在医院的使用与配套服务，可以有效提升病案首页
数据质量，实时动态管控风险和医疗行为，对医院病例智能分组、病组分值测算以及
多维度的病组结算差额分析和医疗效果评价，在保证医疗质量的前提下，合理优化医
疗成本，帮助获得良好的经济与社会效益，同时为医院的运营预算管理与全面绩效管
理提供必要的数据支持。
①分组智能检测预警系统（DRG/DIP）
辅助国家医保局DRG/DIP支付方式改革和国家卫健委DRG绩效管理等政策落
地，实现诊间DRG/DIP分组管理和风险预测、实时动态费用监控、及时科学的成本管
理，并对可能发生的违规诊疗行为进行大数据预警，有效达成院内精细化管理、临床
路径管理、运营质量管理的协同，提升运营管控效率。
②医院智能管理系统(DRG/DIP)
通过DRG/DIP病组管理，实现医保支付结算、病组费用结构变化、病组控费
主因定位等分析管理；结合DRG/DIP监管需求建立多指标综合预警模型；基于绩效评
价模块为医院提供基于DRG/DIP的绩效考核参考依据；并采用多维综合指标和规则体
系提供可视化界面的文字总结提示。融合大数据算法科学、人工智能算法、丰富的知
识库和规则库等前沿智库应用经验，同时满足从全院宏观管理到科室、主诊组、医师
不同层级的管理需求，打造精细化管理、医疗服务质量管理、基金监管、绩效管理等
一体化专业管理平台。
③病案质控智能管理系统
一键智能定位、精准识别、批量审核反馈病案问题，具有多维度、多层次
统计分析功能，同时显示病案校正前后分组变化对比分析。协助医疗机构立足可持续
长期学科发展需要，通过智能化方法和工具合理评估支付标准偏差，辅助医院精准提
升病案填报质量，提升病案及各科室整体数字化、智慧化和协同管理，有效加强质控
效率和智能管理水平。
④医院诊间辅助系统
基于多年服务积累形成的政策规则库、临床规则库、药品规则库等知识体
系，结合参保人既往就医情况，在医生处方过程中实现实时审核和事前提醒，有效控
制不合理医疗行为，实现院内事前风险防控。能够有效辅助医院规范诊疗行为，提升
医保基金使用效率，提高院内精准管理效果和科学管理水平。
3.数字医药
（1）药械智慧监管服务
①“互联网+电子政务”：政务资源整合服务、药械安全标准服务、数据公
众服务、企业信用服务、全程电子审批服务；②“互联网+药械监管”：药械安全执
法服务、药械安全检验检测数据服务、药械安全生产质量数据服务、药械监管决策指
挥服务、药械监管SOP标准服务；
③“互联网+质量追溯”：药械临床监测评价服务、药械质量数据服务、社
会共治服务、药械安全预警监测服务、药械安全质量追溯服务。
基于三大监管服务体系，提供一体化协同服务，建立各级药械监管部门的
互联互通、信息共享、业务协同、统一高效的药械监管信息化系统，促进药械监管能
力和服务水平的不断提升。
（2）互联网+企业服务
国新健康依托IT技术，建立平台化、集约化、合规化的企业专用服务通道
，实现办事信息化服务于互联网+电子政务有效衔接。同时，高度协同卫生监督机构
、医疗单位、生产商、配送商等产业链上下游，实现医药供应链的数字化转型。供应
链通过资源整合和流程优化，促进产业跨界和协同发展，加强从生产到消费等各环节
的有效对接，降低企业经营和交易成本，促进供需精准匹配和产业转型升级，全面提
高产品和服务质量。
（3）互联网+药店服务
①药品及医疗器械进销存应用管理系统
药品及医疗器械进销存应用管理系统是一套面向药品及医疗器械零售企业
的应用管理系统，涵盖了企业经营中的库存管理、销售管理、采购管理、财务管理、
客户管理和协同办公等功能。
②药店智能审方服务系统
通过改造各定点药店医保刷卡系统接口，在药店营业员为参保人进行刷卡
结算时调用事前审核服务，通过规则引擎进行审核，对违规及可疑的单据在电脑操作
系统上给予提醒。
4.创新业务
（1）处方流转服务
处方流转服务是以患者为核心，联合地区卫健委、医保局、药监局部门以
及医院、药店等共同参与，实现医疗机构处方信息、医保结算信息和药品零售消费信
息的互联互通、实时共享的信息化系统。处方共享平台可辅助将医院药房承担的药品
供给、药事服务等逐渐释放到以零售药店为主的其他药品流通渠道，在保障患者购药
需求的同时，让医院专注于医疗服务。处方共享平台基于四大核心能力（包括药品追
溯及药品保障能力建设、医疗服务及药学服务能力建设、药品便民服务能力建设）为
相关方提供智能化处方分配、专业药师服务、全过程监管服务、药品质量追溯、药店
评价服务、居民健康档案基础上，实现在线续方过程。
（2）慢病管理服务
慢病健康管理服务，利用互联网与大数据工具，整合互联网门诊特殊慢性
病评审、互联网+慢病管理服务、医保支付方式改革服务及流程监督服务，打造慢病
健康管理综合服务平台。
（3）商业健康保险服务平台
①核保调查
国新健康的保险服务平台汇聚了本地区医院的就诊医疗数据，商业保险公
司基于国新健康风控引擎系统返回的核保调查结论进行核保，对参保人进行后续承保
行为或拒保。
②理赔调查
国新健康的保险服务平台可以提供商业保险公司的理赔调查申请，为商业
保险公司控制理赔的风险。根据查询的参保人基本身份信息查询参保人在本地区的就
诊医疗数据，结合国新健康的风控引擎系统，给出理赔调查结论。
③理赔服务
国新健康的保险服务平台提供快速理赔综合业务，解决商业保险公司理赔
慢、体验差、时效低的问题。被保险人只需在移动端轻点“申请理赔”按钮，平台立
即将被保险人在本地区的就诊医疗传输到商业保险公司，免去被保险人提交就诊单据
的操作，被保险人可以快速获得理赔款。
（4）保险直付理赔服务
保险赔付作为体现保险保障服务的重要体现环节，长期以来一直存在保险
理赔难、理赔慢的行业诟病，而商业健康保险由于其产品医疗保障服务特性，其出险
理赔的频次远远高于商业保险其它类别的产品。一方面是高频次保险理赔需求，一方
面是理赔难、理赔慢的行业现实，随着互联网技术的发展和保险行业自身服务的升级
，使用健康保险第三方即时结算系统，直面健康保险用户理赔痛点，为健康保险客户
提供保险直付理赔服务。
（二）报告期内经营情况
1.行业及政策环境
国家医保局以深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革
的意见》为核心，持续推进医保支付方式和基金监管等重点领域改革，启动区域点数
法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点工作并发布《国家医疗保障按病种分值付
费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）》，将DIP与DRG试点工作并行作为深
入推进医保支付方式改革的主要抓手。此外，按照《关于建立健全职工基本医疗保险
门诊共济保障机制的指导意见》要求，进一步完善适合门诊就医特点的付费机制。围
绕《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》及《医疗保障基金使用监
督管理条例》，持续开展大数据实时动态智能监控，积极引入第三方监管力量，进一
步加强医保基金监管能力建设。同时，国家卫健部门也在加强医院精细化管理、服务
质量管控等方面密集发布了一系列政策，包括《三级医院评审标准（2020年版）》、
《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》、《公立医院内部控制管
理办法》、《关于印发病案管理质量控制指标（2021年版）的通知》等，对公立医院
规范化、精细化管理提出了更高要求，推动医疗保障和医药服务高质量协同发展。
在此背景下，公司在报告期内，围绕核心战略目标和经营计划，积极采取
应对措施，加大市场开拓力度，实现主营业务稳健发展。
2.坚持战略引领，明晰公司发展路径
公司按照“一体两翼、双轮驱动、数字赋能、健康生态”战略规划部署要
求，明确了公司未来3至5年内的发展目标和业务方向。公司业务布局以数字医保为体
，以数字医疗、数字医药为两翼，借助创新业务平台赋能数字医保，数字医疗和数字
医药业务。在数字医保方面，以医保基金综合管理服务为基础，聚焦“医保+商保”
两大支付方，推动医疗保险体系智慧化建设；在数字医疗方面，进一步完善医疗机构
运营管理一体化产品和服务，以数字化方式健全医疗机构运营体系；在数字医药方面
，服务药械监管智慧化升级，以数字化工具赋能医药产业价值链。通过内部孵化和外
部投资并举支撑“三医联动”业务快速发展。
3.集聚客户，巩固做强基本盘
（1）数字医保：报告期内，公司持续打造医保领域“基金监管、基金支付
、医保信息化”产品系列，积极推动产品服务体系化、商务营销专业化、交付运维标
准化，加快推进项目落地工作，重点打造项目服务样板，不断提升市场份额及行业影
响力。
目前，智能审核业务已在广东、海南、广西、贵州等省基本实现全省覆盖
，并深入推进第三方服务模式；DRG业务方面，在全国累计已实施DRG支付方式改革地
区中，已服务金华、柳州、佛山、合肥、儋州、梧州、攀枝花等46个地区，市场占有
率保持领先；已在淮安、宿州、镇江、邢台、阿克苏、东营、德阳10余个试点城市开
展DIP服务，快速拓展DIP市场。2021年1月14日，国新健康服务金华医保局成功上线
国内首创、全国唯一的创新项目—APG门诊付费，打造行业标杆，拓展试点示范效应
。同时，公司进一步加大医保信息化市场布局和拓展力度，已中标贵州医保信息化智
能监管子系统和支付方式改革子系统、湖南医保基金监管子系统、湖北医保基金监管
子系统、安徽省支付方式改革子系统、广西支付方式子系统、山东DRG管理子系统等9
个省级医保信息化项目，实现了在医保信息化领域的连续突破，为未来业务拓展和巩
固打下基础。（2）数字医疗：区域医疗服务质量监管服务方面，公司进一步优化区
域医疗服务质量监管平台服务功能、提升互联网医院监管能力，覆盖湖北全省的扩面
工作有序推进中。此外，依据湖北项目经验，已成功落地佛山市医疗服务质量监管平
台项目。2021年7月，在湖北省武汉市举行首届的CHITEC数字医疗健康创新服务优秀
案例大赛的决赛中，由佛山市卫生健康局与佛山市卫生计生统计信息中心、国新健康
联合申报的《广东省佛山市卫生健康综合监管平台的创新实践》案例，荣获大赛一等
奖，为区域平台复制推广提供样板支撑。
医院大数据医疗运营管控服务方面，公司形成以DRG分组预测预警系统、DR
G医院智能管理系统、智能病案校验系统、诊间辅助服务系统为核心的医院端新产品
组合，已在浙江、广西等区域多家医院成功上线，为后续大面积推广创造了条件。除
浙江、广西实现规模部署外，安徽、河南也已打造标杆医院，并联合合作伙伴进一步
扩大标杆效应。
（3）数字医药：报告期内，公司持续提升在药监市场的卡位能力，巩固在
药品医疗器械审批审评系统建设上的优势地位。公司发挥技术优势，先后承接国家药
品监督管理局药品和器械审批系统建设项目，为国家局药品和器械审评审批业务优化
工作提供优质服务，助力国家药品监督管理局互联网+政务服务改革措施的落地，辅
助提升政务服务质量，优化营商环境，促进医药产业发展。公司推动疫苗及高风险品
种生产监管项目落地，在北京、新疆、浙江，逐步实现对药品生产环节、流通环节的
风险智控，打造智慧监管平台标杆。在企业端的业务创新上，国新健康医药协同平台
正式上线，为目前已覆盖1万余家药店客户提供线上线下业务融合服务。
4.创新驱动，赋能创新盘
国新健康应用领先的数据中台技术架构，汇聚集团内部各类数据，通过构
建数据中台作为服务载体，提供数据治理、数据分析和应用服务。融合多年医保、医
疗和医药领域的数据应用经验，达成数据的“汇通用”，对基本盘及创新盘业务进行
数据赋能，为医疗行业提供全方位的解决方案。报告期内，公司不断完善创新产品设
计，保险直赔、快赔业务及处方流转业务取得阶段性进展，为公司互联网健康保障平
台业务提供拓展支撑。其中，温州处方流转平台已支持慢病病种14个，合作服务的医
疗机构213家，在线服务的医务人员超过500位，慢病药品目录5000余种，完成配送的
药品超过31000盒。商保快赔业务已与杭州市卫健委达成战略合作，支撑杭州市卫健
委开展健康大数据应用，将健康医疗大数据服务于居民，解决居民在多层次医疗保障
体系中面临的实际问题，实现医疗服务领域“最多跑一次”的目标。保险直付理赔业
务已与20多家保险公司合作，借助超10万家的连锁药房、网上药房、齿科口腔、体检
中心、中医保健等签约健康医疗卫生机构，已累计服务客户超200万，服务次数超100
0万次，服务客户单位遍布全国近30个省市，服务能力覆盖全国100%县市。
5.持续深化改革，全面提升经营管理能力可持续发展
报告期内，公司进一步加强顶层设计，升级组织架构，完善内控体系，全
面提升企业管控能力。在顶层设计方面，打通“战略-预算-考核-激励”环节，初步
搭建起管控闭环。在组织架构升级方面，坚持战略管控，明确各业务线价值定位和功
能定位，打造授权受控体系，充分发挥业务单元市场营销、产品研发和运营功能，强
化创新能力，提升产品、项目、市场等专业化管理水平。内控体系建设方面，结合公
司逆向混改市场化运营的特点，深化内控制度体系建设，进一步夯实公司管理基础，
引领公司改革不断向纵深发展。
二、核心竞争力分析
国新健康在“三医协同”领域深耕多年，结合国家和行业标准，通过构建完整
的医保、医疗、医药的专业知识体系，运用人工智能、大数据等先进科技手段，逐渐
形成了业内独特的行业竞争力。
（一）核心知识体系
国新健康自进入数字健保领域以来，注重底层数据标准及知识库的建立，经过
近20年持续积累，在实践中不断完善，逐步形成了全面和专业的知识库体系。涵盖医
学知识库、药学知识库、标准数据库和循证医学信息库等，数据总量超过290万条，
而医保基金监管规则信息库约8607万条。
（二）数据管理体系
1.数据处理
依托专业化知识库体系，结合医保政策，应用先进的IT技术，公司自主研发了
毫秒级医保智能审核引擎，可实现自动逐单智能审核，全单无遗漏，充分满足医保市
级乃至省级统筹的大规模并行数据审核要求。
2.数据技术
与业内专家、组织及优秀企业交流合作，通过设立联合实验室，积极探索大数
据、人工智能、知识图谱等技术应用，进一步提升公司标准化数据服务和医疗大数据
处理能力。
3.数据应用
在医保基金综合服务方面，提供专业化DRG、DIP、APG的综合应用（国内唯一）
，覆盖了住院和门诊按病种（病组）支付，并实现基金支付全过程大数据动态监管；
在国家药监深化审评审批制度改革及监管创新方面，建设了基于药械审评要点的智能
引擎，创新数字化药监及疫苗与高风险生产监管与追溯；在推动公立医院高质量发展
方面，结合国新健康在医保DRG领域的实践经验，形成了独特的区域医疗机构的病案
质控、科学运营、精准绩效管理的数字化价值医疗数据服务能力。
（三）人才支撑体系
公司通过内部培养和外部引进，不断扩充和培养骨干队伍。其中，临床专业团
队，涵盖心内、消化、呼吸等临床所有科室，其中主治医师以上占团队人数的74%；
标准数据团队，近半的人员拥有硕士及以上学历，约65%的人员拥有执业医师或执业
药师资格证，所有人员具备多年的医药行业数据标准化经验和数据库积累经验。以尊
重和实现人才价值为导向，构建起强大、专业的大数据研发团队，为公司不断注入创
新活力。
同时，公司重视外部科研合作，设立国新健康研究院，建立学术交流平台，汇
聚国内公共财政、卫生经济、医保、医药、医疗、公共卫生、大数据等方面的专家资
源，致力于宏观政策和行业发展的研究，推动公司技术创新和业务创新，为公司发展
提供相关决策咨询及战略规划。
（四）知识产权管理体系
公司已成功自主研发并获得包括知识库管理系统、规则管理系统、智能审核引
擎系统、医保基金智能管理系统、医保大数据监管服务系统、疾病诊断相关分组（DR
Gs）付费系统、基于大数据的病种分值付费（DIP）、门诊APG支付系统、医疗质量智
能监控系统、分组智能检测预警系统、处方流转平台、慢病处方运营管理平台、商保
快赔系统、商业保险药房理赔直付系统等在内的150余项著作权，均已获得计算机软
件著作权登记证书，且已申请10项专利。
三、公司面临的风险和应对措施
（一）竞争风险：公司率先在国内开展健康保障服务业务，占据先发优势。行
业加速、扩容发展，也吸引了各路资本介入，成为各大公司的布局重点，市场竞争日
趋激烈。公司将持续沉淀核心竞争力，优化产品升级，创新市场开拓模式和业务运营
模式，推动公司健康持续发展。
（二）财务风险：随着公司业务拓展和深化，公司需对人才结构进行优化，加
大中高端人才延揽力度，人力成本有所上升，存在一定财务风险。公司将实施全面预
算管理，强化资源成本意识，推动人力资源管理由事务型向战略支撑型转变，加强员
工的梯队建设，打通以业绩提升为导向的预算、考核、激励机制，从而降低财务风险
。
（三）行业政策变化风险：随着新医改的逐步深入，多项政策推动新医改实施
，促进了行业快速发展，但也带来很多不确定性。公司将密切关注国家政策走势，加
强对政策的把握和理解，通过优化业务结构及提升治理水平，积极应对行业政策变化
带来的机遇和挑战。
★2020年年度
●董事会报告对整体经营情况的讨论与分析:
一、概述
（一）行业及政策环境
2020年，国家医保局以深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障
制度改革的意见》为核心，持续推进医保支付方式和基金监管等重点领域改革，启动
区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点工作并发布《国家医疗保障按病
种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）》，将DIP与DRG试点工作并
行作为深入推进医保支付方式改革的主要抓手。此外积极探索推进门诊共济保障机制
建设并广泛征求意见，提出要完善适合门诊就医特点的付费机制。围绕《关于推进医
疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，持续开展大数据实时动态智能监控，积
极引入第三方监管力量，进一步加强医保基金监管能力建设。同时，国家卫健部门也
在加强医院精细化管理、服务质量管控等方面密集发布了一系列政策，包括《三级医
院评审标准（2020年版）》《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见
》《公立医院内部控制管理办法》《关于印发病案管理质量控制指标（2021年版）的
通知》等，对公立医院规范化、精细化管理提出了更高要求，推动医疗保障和医药服
务高质量协同发展。
在此背景下，公司在报告期内克服新冠肺炎疫情影响，围绕核心战略目标
和经营计划，积极采取应对措施，加大市场开拓力度，实现主营业务稳健发展。
（二）明确战略方向，清晰战略发展路径
2020年7月，公司制定以“一体两翼、双轮驱动、数字赋能、健康生态”为
核心内容的战略规划，以数字医保为体，数字医疗、数字医药为两翼构建基本盘，以
互联网健康保障服务平台和生态打造创新盘，依托产业经营和资本运营双轮驱动，深
入挖掘数据价值、积极开展投资合作、不断推动机制创新，以健康医疗大数据为抓手
，以老百姓的健康守门人为方向，打造数字+医疗+保险+医药的闭环，成为数字医保
领航者，数字医药、数字医疗建设者，互联网健康保障服务创新者，聚焦医保基金综
合管理服务、医疗质量安全服务、药械监管服务三大业务方向，致力于成为一流的医
疗健康保障服务公司。通过战略规划，进一步明确了公司未来3至5年内的发展目标和
业务方向。同时，公司进一步提升战略管理能力，通过战略解码达成战略目标指标分
解，制定战略解码监控及战略评估机制，并结合公司的全面预算管理，确认战略发展
实施路径。
（三）集聚客户，巩固做强基本盘
1.数字医保：报告期内，公司聚焦客户，梳理既有产品和服务，持续打造
医保领域“医保精准支付第三方服务、医保大数据智能监控服务”产品系列，积极推
动产品服务体系化、商务营销专业化、交付运维标准化，加快推进项目落地工作，重
点打造项目服务样板，不断提升市场份额及行业影响力。
目前，智能审核业务已在广东、海南、广西、贵州等省基本实现全省覆盖
，并深入推进第三方服务模式；DRG业务方面，在全国累计已实施DRG支付方式改革地
区中，已服务金华、柳州、佛山、合肥、儋州、梧州、攀枝花等43个地区，市场占有
率保持领先；DIP业务方面，已中标淮安、宿州、镇江、邢台、阿克苏、东营、德阳7
个试点城市，此外，中标成都、昭通等非试点城市，快速拓展DIP市场。2021年1月14
日，国新健康服务金华医保局成功上线国内首创、全国唯一的创新项目—APG门诊付
费，成为行业内唯一具备“DRG+DIP+APG”即住院到门诊支付方式改革综合支持能力
的企业，为未来在支付方式改革领域建立综合优势奠定了基础。同时，公司加大医保
信息化市场布局和拓展力度，中标贵州医保信息化智能监管子系统、广西支付方式子
系统、山东DRG管理子系统和湖南基金监管子系统，实现了在医保信息化领域的连续
突破，为未来业务拓展和巩固打下基础。截止本报告披露日，公司医保端市场覆盖统
筹区增长至190个，数字医保业务实现营业收入112,852,586.08元，同比增长66.74%
。
2.数字医疗：区域医疗服务质量监管服务方面，公司进一步优化区域医疗
服务质量监管平台服务功能、提升互联网医院监管能力，覆盖湖北全省的扩面工作有
序推进中。此外，依据湖北项目经验，已成功落地佛山市医疗服务质量监管平台项目
，为区域平台复制推广提供样板支撑。
医院大数据医疗运营管控服务方面，公司形成以DRG分组预测预警系统、DR
G医院智能管理系统、智能病案校验系统、诊间辅助服务系统为核心的医院端新产品
组合，已在浙江、广西等区域多家医院成功上线，为后续大面积推广创造了条件。除
浙江、广西实现规模部署外，安徽、河南也已打造标杆医院，“多点开花”的趋势正
在形成。2020年数字医疗业务实现收入近4,000万元，同比增长119.45%。
3.数字医药：报告期内，公司持续提升在药监市场的卡位能力，巩固在药
品医疗器械审批审评系统建设上的优势地位。公司发挥技术优势，先后承接国家药品
监督管理局药品和器械审批系统建设项目，为国家局药品和器械审评审批业务优化工
作提供优质服务，助力国家药品监督管理局互联网+政务服务改革措施的落地，辅助
提升政务服务质量，优化营商环境，促进医药产业发展。公司推动疫苗及高风险品种
生产监管项目落地，在北京、新疆、浙江，逐步实现对药品生产环节、流通环节的风
险智控，打造智慧监管平台标杆。在“2020智慧监管创新大会”上，公司服务的北京
京药通、浙江药品风险预警防控、河北药品监管决策指挥平台及新疆药品智慧监管平
台四个项目入选全国十大创新项目。
在企业端的业务创新上，国新健康医药协同平台正式上线，为目前已覆盖1
万余家药店客户提供线上线下业务融合服务。2020年，数字医药业务实现营业收入54
,939,372.84元，同比增长26.38%。
（四）创新驱动，赋能创新盘
公司聚焦行业与技术前沿，沉淀公司数据资源、技术能力，探索数据应用
场景，坚持产品创新和业务模式创新，着力提升B端、C端业务占比。公司进一步发挥
数据治理及专业化知识体系建设能力，应用大数据、人工智能等技术，依托公司在医
保、卫健、药监领域的优势，服务公司战略布局，在互联网医保、互联网医药、互联
网医疗等领域和方向，进行创新和探索。通过建立三医数据标准融合探索机制，打造
数据服务能力的基础；通过北大联合实验室，探索人工智能新技术，运用机器学习、
自然语言学习、构建知识图谱等，探索专业服务与AI新技术结合的能力创新；持续输
出具有市场应用场景和盈利空间的创新性产品和服务。报告期内，公司不断完善创新
产品设计，保险直赔、快赔业务及处方流转业务取得阶段性进展，为公司互联网健康
保障平台业务提供拓展支撑。
（五）持续深化改革，全面提升经营管理能力可持续发展
报告期内，公司沿着“一体两翼、双轮驱动、数字赋能、健康生态”的战
略逻辑，加快布局发展，聚焦客户，升级调整组织架构，明确各业务线价值定位和功
能定位；进一步强化战略引领，强化创新能力，提升产品、项目、市场等专业化管理
水平，推动专业化运作，有力支撑公司战略规划深化落地。
2020年，公司着力优化管理体系建设，有效防控经营风险，整体经营呈现
良好发展态势，实现营业收入207,372,157.90元，同比增长59.62%。
二、核心竞争力分析
国新健康在“三医协同”领域深耕多年，结合国家和行业标准，通过构建
完整的医保、医疗、医药的专业知识体系，运用人工智能、大数据等先进科技手段，
逐渐形成了业内独特的行业竞争力。
（一）核心知识体系
国新健康自1999年进入三医领域，建立底层数据标准及知识库体系，经过
近20年持续运转，在实践中的不断积累完善，逐步形成了全面、专业的“四库二十四
系统”知识体系，被业界称为“四库全书”。“四库”即临床知识库、药品信息库、
医保政策库、医疗专家库；“二十四系统”是在“四库”基础上开发出的业务领域系
列产品。
（二）人才支撑体系
公司通过内部培养和外部引进，不断扩充和培养骨干队伍。其中，临床专
业团队，涵盖心内、消化、呼吸等临床所有科室，其中主治医师以上占团队人数的74
%；标准数据团队，近半的人员拥有硕士及以上学历，约65%的人员拥有执业医师或执
业药师资格证，所有人员具备多年的医药行业数据标准化经验和数据库积累经验。以
尊重和实现人才价值为导向，构建起强大、专业的大数据研发团队，为公司不断注入
创新活力。
同时，公司重视外部科研合作，设立国新健康研究院，建立学术交流平台
，汇聚国内公共财政、卫生经济、医保、医药、医疗、公共卫生、大数据等方面的专
家资源，致力于宏观政策和行业发展的研究，推动公司技术创新和业务创新，为公司
发展提供相关决策咨询及战略规划。
（三）数据处理能力
在强大的人才支撑体系及专业化知识库体系基础上，结合医保政策，依托
先进的IT技术，公司自主研发了毫秒级医保智能审核引擎，并在去年全面升级为基于
分布式计算和分布式存储可高效部署的云智能引擎，速度提升50%以上，可实现自动
逐单智能审核，全单无遗漏，充分满足医保市级乃至省级统筹的大规模并行数据审核
要求。
（四）数据技术能力
公司与业内专家、组织及优秀企业交流合作，积极探索大数据、人工智能
、知识图谱等技术应用，与北京大学软件工程国家工程研究中心设立联合实验室，积
极探索大数据、人工智能、知识图谱等技术应用，进一步提升公司标准化数据服务和
医疗大数据处理能力。
（五）数据应用能力
国新健康在国家医保支付方式改革的全面推广过程中，不但最先布局，而
且是国内唯一在DRG、DIP、APG的综合应用方面，覆盖了住院和门诊按病种（病组）
支付的服务商。在为医保基金统筹单位提供专业服务的过程中，每年处理190个统筹
区定点医疗机构实时诊疗数据；在国家药监深化审评审批制度改革，推进监管创新方
面，建设了基于药械审评要点的智能引擎，创新数字化药监及疫苗与高风险生产监管
与追溯；在推动公立医院高质量发展方面，结合国新健康在医保DRG领域的实践经验
，形成了独特的区域医疗机构的病案质控、科学运营、精准绩效管理的数字化价值医
疗数据服务能力。同时，国新健康严格遵守数据应用规则要求，不断丰富服务内容、
服务手段，提高服务质量，打造形成了完整的服务三医领域的综合管理服务模式。
（六）知识产权
目前，公司已成功自主研发并获得包括APG门诊基金结算系统、慢病处方运
营管理平台、商业保险药房理赔直付系统、医疗质量与运营管控系统、智能编码映射
管理系统、智能病案检验系统等在内的130余项著作权，均已获得计算机软件著作权
登记证书；此外，公司已提交9项专利申请，其中6项专利已进入实质审查阶段，3项
专利为受理阶段。
三、公司未来发展的展望
（一）行业及政策环境
2021年1月，国务院正式公布《医疗保障基金使用监督管理条例》，结合国
家医保局发布的医疗机构和零售药店医保定点管理办法，在法律法规层面为基金使用
监管各参与主体行为提供了规范指引，有助于进一步规范医保第三方服务内容和市场
秩序，也为国新健康不断规范、提升第三方服务的专业性、精准性和效益性提供了重
要指导。2月，中央深改委审议通过《关于推动公立医院高质量发展的意见》，提出
强化体系创新、技术创新、模式创新、管理创新，以高质量发展为主题推动公立医院
改革进入新阶段。同时审议通过《关于全面加强药品监管能力建设的实施意见》，要
求深化药品审评审批制度改革，推进监管创新。结合近期发布的“十四五”规划纲要
中关于健康中国和数字中国的建设规划，预计“十四五”时期国家将进一步推进医药
卫生体制改革和多层次医疗保障制度建设，出台更为积极有效的政策改善数字化发展
环境，对于公司持续推进健康保障服务，加快布局数字医疗、医药产业发展具有重要
意义。
（二）公司2021年的主要经营思路
2021年，公司将通过优化组织架构及资源配置机制，创新市场开拓模式，
打通以业绩提升为导向的预算、考核、激励机制，激发内生动力，做好G端业务卡位
，发力B端业务提升收入，创新C端业务拓展空间，加快实现高质量发展。2021年，将
重点做好以下工作：
1.坚持战略引领，优化战略路径
坚持“一体两翼、双轮驱动、数字赋能、健康生态”的发展战略，加强创
新业务模式研究和探索，进一步优化战略目标实现路径。聚焦客户，匹配相应的产品
体系、业务体系，进一步优化资源配置，实施组织架构调整，强化创新能力，提升产
品、项目、市场等专业化管理水平，保障战略执行落地。
2.巩固基本盘，提升创新盘，优化业务布局
按照公司战略部署，坚持服务三医领域，优化产品升级，稳步提升投入产
出水平，紧抓重点项目落实及重点市场落地，巩固基本盘核心业务，进一步提升市场
占有率；深挖业务核心价值，探索政府端业务间互补互动，创新客户需求，以提升客
户价值为导向，做深做实基本盘。
全力扩大机构端业务覆盖面，夯实院端运营管理服务、药店智慧服务、处
方流转服务、商业保险第三方服务等现有业务的建设成效，扩大业务规模，为互联网
医保、互联网医药、互联网医疗等创新盘业务运营模式打下基础，探索平台化运营新
模式，寻求市场新突破，推进创新业务发展，扩展利润增长空间。
3．创新赋能，优化产品体系
聚焦行业与技术前沿，沉淀公司数据资源、技术能力，面向公司未来3-5年
长远发展，建立创新和产品管理统筹管理机制。基于业务场景，形成产品和业务创新
闭环，提升面向客户的快速响应能力。
在数字医保方面，公司将进一步提升信息化建设能力及数据服务能力，以
第三方专业服务模式，进一步完善医保精准支付第三方服务、医保大数据智能监控服
务产品系列。
在数字医疗方面，聚焦复合付费改革及医院运营管理需求，形成医院收益
、成本、服务、质量的最优均衡的产品体系，进一步提升产品附加值。
在数字医药方面，立足药械智慧监管服务，持续完善综合性智慧监管平台
，提升协同服务平台服务能力，为创新企业服务和智慧药店服务体系建设奠定基础，
创造新的业务增长点。
在新业务方面，聚焦互联网医保、互联网医药、互联网医疗，着力加强数
据标准化、数据分析、数据服务能力建设，深入探讨数据服务领域新机会、新模式。
4．经营管理方面
公司坚持以党的全面领导为统领，进一步提升战略管理能力，优化公司组
织架构。公司以客户为中心，明确各业务线价值定位和功能定位，强化创新能力，提
升产品、项目、市场等专业化管理水平，提升运行效率，进一步推动专业化运作。强
化企业宣传，推进品牌建设，增强品牌核心竞争力；提升人才队伍能力，加快优秀人
才资源引进和集聚，强化人才梯队建设；推动激励约束机制改革，激发内生动力，持
续提升企业凝聚力和向心力；全面推动公司党建、业务、经营、管理持续稳健发展。
5．技术创新方面
公司将统筹共性数据、技术、平台建设，积极推动技术中台和数据中台建
设，支撑各业务产品创新和发展。持续探索和完善三医数据标准融合机制，夯实底层
数据联动基础，提升数据治理能力和服务能力；进一步完善知识体系，利用人工智能
、数据挖掘、边缘计算等新技术，提升知识输出能力，优化数字化服务方式，为基本
盘和创新盘业务发展提供技术支撑。提升医保云平台服务能力，加强信息化建设支撑
能力；通过优化调整规则体系，强化新一代智能审核引擎服务能力。针对医保支付方
式改革的全面推广和医保基金大数据反欺诈的迫切需要，在医学知识图谱的研发和业
务模型建立方面依托与北京大学软件工程国家工程研究中心的联合实验室，持续优化
基于大数据的创新技术模型。基于智慧药监服务平台基础，加快协同平台服务功能拓
展，进一步探索药企及药店数据服务模式。
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特财经不对因据此操作产生的盈亏承担任何责任。
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